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Bulle de Famille

Juliette Lagny - Accompagnement Parental & Educatif

Villa Medica - 4 rue de Metz

57 310 BOUSSE

Tel : +33 (0)7 59 54 52 41

E-mail : juliette@bulledefamille.fr

Je vous reçois au cabinet et les rendez vous peuvent aussi être réalisés en visio-conférence.

Pour me contacter

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Appel téléphonique

e-mail

Dites-moi en plus sur vous et votre famille

Pour mieux comprendre votre situation et celle de votre ou vos enfants, je vous invite à prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire. Vos réponses m'aideront à vous proposer un accompagnement personnalisé et adapté à vos besoins.

Nom et Prénom *

Adresse e-mail *

Numéro de téléphone *

Age de votre ou vos enfants

Quelles sont les raisons principales qui vous amènent à chercher un accompagnement familial ? *

Difficultés de comportement à la maison
Difficultés de comportement à l'école
Difficultés scolaires
Suspicion de TDAH
Suspicion de TOP
Besoin de soutien dans l'éducation de votre enfant
Autre

Votre famille *

Parent seul
Couple avec enfant
Famille recomposée
Autre

Quels types de comportements ou de difficultés rencontrez vous avec votre enfant ? *

Agitation, hyperactivité
Inattention ou difficultés à se concentrer
Colères fréquentes
Opposition, défiance
Difficultés à gérer les émotions
Problèmes de socialisation
Difficultés scolaires
Autres

Votre enfant a-t-il été diagnostiqué avec un trouble ? *

Oui
Non
En attente de diagnostic

Votre enfant est il suivi par un professionnel de santé spécialiste ( psychologue, pédopsychiatre...) *

Oui
Non

Quels sont vos objectifs principaux pour cet accompagnement ? *

Mieux comprendre les comportements de mon enfant
Trouver des stratégies pour gérer les comportements difficiles
Obtenir un soutien moral en tant que parents
Repérer un éventuel TDAH ou TOP
Comprendre les troubles de mon enfant et obtenir des outils pour mieux l'accompagner
Trouver de l'aide dans les démarches et la recherche de professionnels
Améliorer les relations familiales
Autres

Quelles sont vos disponibilités pour un rendez-vous ? *

Matin
Après midi
Soirée
Week-end
Cela dépend des jours/des semaines

Préférez vous un rendez vous en personne ou à distance ? *

En personne au cabinet
A distance en visio
Les deux, peu importe

Avez vous des questions ou des préoccupations spécifiques que vous aimeriez aborder lors de l'accompagnement ?

Comment avez vous connu Bulle de Famille ?

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Recommandation d'un profesionnel
Recommandation d'un proche
Autre

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